プリントアウトできない場合は、一番下の病歴の項目を別紙にお書きの上、お持ち下さい。
こちらで問診票をご用意いたしますので、予約時間の10分前にお越し下さい。
問診票
初診日 年 月 日
ふりがな
氏名 |
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生年月日 |
西暦 年 月 日 満 才 |
住所 |
〒 |
電話番号 |
自宅 携帯 |
メールアドレス |
メールをお送りしてもよろしいですか？ はい ／ いいえ |
問診時にホルモン数値等の資料をお持ちであれば受付にお渡しください。
内分泌 |
- 卵巣機能不全 ②PCOS ③高プロラクチン血症 ④ 黄体機能不全
⑤ 甲状腺機能：亢進・低下 値（TSH: FT3: FT4: ） |
卵管 |
- 卵管通過障害：（左・右）‐（ 切除・詰り気味・閉塞 ） ② 卵管周囲癒着：左 右
③ クラミジア感染症・淋菌感染症 |
子宮 |
- 子宮筋腫：漿膜下 筋層内 粘膜下
- 子宮内膜症：チョコレート囊胞 左 大きさ（ ㎝）右 大きさ（ ㎝）
その他（ ）
- 子宮腺筋症 ④子宮奇形 / アッシャーマン症候群
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フーナーテスト： 良好 ・ 不可
ご主人の検査はされましたか？： 未 ・ 済 （結果 ） |
その他：（ ） |
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現在のお身体の状態
周期 |
周期：今日は生理（ ）日目 |
基礎体温 |
二相性 / 一相性 / ギザギザで不定 |
月経 |
周期：一定 約（ ）日 不定期（20〜40日の間/2・3ヶ月に一度/６ヶ月以上ない/その他）
出血期間： （ ）日間 そのうちしっかり出血は： （ ）日
量： 多い ・ 普通 ・ 少ない
質： 赤色 ・ 暗赤色 ・ 黒っぽい茶色 ・ レバー状の塊
痛み： 非常に強い ・ 強い ・ あまり気にならない |
おりもの |
排卵期のおりもの： 多い ・ 普通 ・ 少ない その他異常（ ） |
便 |
大便：（ ）日に（ ）回
便秘 ・ 硬い ・ 普通 ・ 軟便 ・ 下痢 ・ 下痢便秘交互 |
胃 |
- 食欲： 旺盛 ・ 不振 ② 痛む： 空腹時 ・ 食後
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冷え |
手先 ・ 膝から下 ・ 足首から下 ・ お腹 ・ 腰 ・ 尻 |
不定愁訴 |
肩こり ・ 腰痛 ・ 頭痛 ・その他（ ） |
鍼灸歴 |
なし ・ あり 期間（ ）鍼灸院名（ ） |
アレルギー |
なし ・ あり （ ） |
手術歴 |
なし ・ あり（ 場所・部位 ） |
ご家族でご病気の方は、いらっしゃいますか？がん、糖尿病など なし ・ あり （ ） |
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不妊、婦人科での診断や今までの病歴を詳しくお聞かせください。
他の書式をご利用になっても構いません。足りない場合は裏にご記入ください。
体外受精、
人工授精の内容、
薬名、
血液検査ホルモン数値もおわかりになれば
例：○年○月 ○○クリニックにて、分割胚移植、陰性
- 今後の不妊治療の予定・ご希望 自然妊娠 ・ 人工授精 ・ 体外受精 ・ その他（ ）
最後によろしければ、アンケートにご記入ください。
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（ ） |
ご記入ありがとうございました。
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